فهرست مطالب
اختلالات جنسی مردان
اختلال عملکرد جنسی مردان، مشکلی که با افزایش سن شایع تر می شود، شامل اختلال نعوظ (Erectile Dysfunction)، کاهش میل جنسی و اختلالات انزالی است. امروزه پیشرفت قابل توجهی در درک فیزیولوژی نعوظ و علل اختلال عملکرد جنسی مردان حاصل شده است.
تعریف انزال زودرس و عوارض آن
زود انزالی از نظر علمی به این صورت تعریف می شود که اگر در طی دقیقه اول پس از دخول انزال روی دهد، به آن زودانزالی یا Premature ejaculation گفته می شود. انزال زودرس در مردان جوان بی تجربه شایع است و در مردان دارای تحصیلات دانشگاهی بیشترانزال زودرس گزارش می شود
- انزالی که همیشه یا تقریباً همیشه قبل از دخول واژینال یا در عرض تقریباً یک دقیقه پس از دخول واژینال اتفاق می‌افتد، یا از اولین تجربه جنسی یا به دنبال یک تغییر آزاردهنده جدید در زمان تأخیر انزال وجود دارد.
- ناتوانی در به تاخیر انداختن انزال در تمام یا تقریباً تمام دخول های واژن
پیامدهای شخصی منفی، مانند پریشانی، ناراحتی، ناامیدی و/یا اجتناب از صمیمیت جنسی
فهرست مطالب
میزان شیوع انزال زودرس در جامعه
با استفاده از این تعریف دقیق، PE تقریباً در 4 درصد از جمعیت مردان رخ می دهد، اگرچه تا 30 درصد از مردان در نظرسنجی های جامعه PE را گزارش می کنند تعداد کمی از این مردان معمولاً به دنبال درمان بیماری خود هستند.
تقریباً 30 درصد از مردان مبتلا به PE دارای ED همزمان هستند که معمولاً منجر به انزال زودرس بدون نعوظ کامل می شود طیف وسیعی از شدت مشاهده می‌شود که در شدیدترین موارد، بیماران در حین یا قبل از دخول انزال می‌کنند. بیماران گاهی اوقات برای نگرانی های ناباروری مراجعه می کنند .
سایر اختلالات جنسی
- عوامل اتیولوژیک متعددی از جمله عوامل ارگانیک و روان زا شناسایی شده است. هر بیماری پزشکی، دارو یا روش جراحی که با کنترل مرکزی (از جمله نخاعی یا فوق نخاعی) انزال یا عصب خودکار به دستگاه منی، از جمله عصب دهی سمپاتیک به وزیکول‌های منی، مجرای ادرار پروستات، و گردن مثانه تداخل داشته باشد، یا عصب دهی حسی به ساختارهای تشریحی درگیر در فرآیند انزال، می تواند منجر به تاخیر در انزال، انزال و آنورگاسمی شود .
- عواملی که تصور می شود با اختلال عملکرد انزال مرتبط هستند عبارتند از:
- غلظت سرمی تستوسترون پایین است، اما شکست تستوسترون در اصلاح ناهنجاری نشان می دهد که این رابطه سببی نیست .
- علائم دستگاه ادراری تحتانی (( LUTSدر مردان مسن ممکن است با اختلالات انزال همراه باشد. در یک نظرسنجی چندملیتی از 12815 مرد 50 تا 80 ساله، سن بیمار و شدت LUTS (مستقل از دیابت، فشار خون بالا، بیماری قلبی و دیس لیپیدمی) با مشکلات جنسی (از جمله اختلالات انزالی) مرتبط بود .
داروهایی که معمولاً استفاده می‌شوند مانند برخی مسدودکننده‌های آلفا (مثلاً تامسولوسین و سیلودوسین) و داروهای ضد افسردگی، به‌ویژه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs؛ مثلاً پاروکستین)، با از دست دادن ارگاسم یا انزال مرتبط هستند
- جراحی برای هیپرپلازی خوش خیم پروستات معمولاً منجر به انزال رتروگراد می شود، در حالی که پروستاتکتومی رادیکال یا سیستوپروستاتکتومی منجر به انزال می شود .
بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس طولانی مدت نیز می توانند به دلیل بسته نشدن گردن مثانه در حین انزال، دچار انزال رتروگراد شوند. گزارش شده است.
درمان انزال زودرس
برای درمان زودانزالی اقدامات زیر مفید هستند:
- رفتار درمانی: برای رفتار درمانی از تکنیک های زیر استفاده می شود:
squeeze technique
Start-stop technique
در تکنیک squeeze آلت مردانه تا احساس انزال قریب الوقوع تحریک می شود سپس سر آلت در ناحیه شیار کرونال محکم فشار داده شده تا نعوظ فروکش کند و انزال مهار گردد.تکرار این تکنیک به تدریج موجب بهبود می شود.
در تکنیک start-stop وقتی مرد به احساس انزال قریب الوقوع می رسد زن تمام تحریکات آلت را موقف می کند
- درمان دارویی
داروهای SSRI مانند داپوکستین فلوکستین سرترالین و نیز داروهای کلومیپیرامین در درمان انزال زودرس موثرند و نیز داپوکستین موثرتر از بقیه می باشد.داپوکستین با دوز ۳۰ تا ۶۰ میلی گرم برای ۱تا ۲ ساعت قبل از مقاربت مصرف می شود و کلومیپیرامین و بقیه داروهای SSRI را می توان قبل از مقاربت یا به صورت روزانه مصرف نمود.در صورتی که دارو به صورت روزانه مصرف شود اثر آن معمولا در طی ۵ تا ۱۰ روز روی می دهد ولی گاهی اثر کامل درمان در طی دو تا سه هفته بعد ظاهر می شود.
- استفاده از بی حس کننده موضعی
استفاده از کرم ژل یا اسپری بی حس کننده لیدوکایین موثر است.داروی بی حس کننده ۱۵ دقیقه قبل از مقاربت به آلت مالیده می شود و قبل از مقاربت آلت شسته می شود تا شریک جنسی حس خود را از دست ندهد.
تعریف اختلال نعوظ
اختلال نعوظ impotence نامیده می شود و شیوع آن با افزایش سن افزایش می یابد.
فیزیولوژی نعوظ
عملکرد جنسی طبیعی مردان به تعامل بین سیستم های عروقی، عصبی، هورمونی و روانی نیاز دارد. رویداد اجباری اولیه مورد نیاز برای فعالیت جنسی مردان، کسب و حفظ نعوظ آلت تناسلی، در درجه اول یک پدیده عروقی است که توسط سیگنال های عصبی تحریک می شود و تنها در حضور یک محیط هورمونی مناسب و ذهنیت روانی تسهیل می شود.
تاثیرات عصبی در نعوظ و نعوظ در خواب
نعوظ ممکن است در پاسخ به محرک های بینایی یا شنیداری وابسته به عشق شهوانی یا از طریق فانتزی ایجاد شود. ورودی حسی درک شده مرکزی توسط سیگنال های عصبی به مرکز عصبی نعوظ در نخاع منتقل می شود. از آنجا، تکانه های عصبی به بستر عروقی لگن جریان می یابد و خون را به داخل اجسام غاری هدایت می کند.
نعوظ رفلکسی توسط محرک های لمسی به آلت تناسلی یا ناحیه تناسلی ایجاد می شود. نعوظ های روان زا در اوایل سال های فعال جنسی مرد شایع تر است، در حالی که فعالیت نعوظ رفلکسی در سال های بلوغ او غالب است.
نعوظ غیرجنسی و شبانه که سه تا چهار بار در شب رخ می دهد، از اوایل نوجوانی شروع می شود. فعالیت نعوظ شبانه ممکن است توسط مردان در حال خواب مورد توجه قرار نگیرد، اگرچه اکثر مردان هنگام صبح از نعوظ آگاه خواهند شد. این نعوظ های صبح زود اغلب پس از ادرار محو می شوند و این تصور نادرست را ایجاد می کنند که آنها واکنشی رفلکس به مثانه پر هستند.
نعوظ های شبانه فقط در طول خواب با حرکات سریع چشم (( REM رخ می دهد. مردان مبتلا به اختلالات خواب مزمن، مانند آپنه انسدادی خواب، خواب REM را کاهش داده و معمولاً نعوظ کمتری در شب یا صبح زود دارند. نعوظ شبانه در طول زندگی ادامه می‌یابد، اگرچه، به دلایلی که هنوز توضیح داده نشده است، فعالیت نعوظ شبانه در مردان مسن‌تر به شدت با خواب REM مرتبط نیست.
نقش جریان خون و اکسید نیتریک در نعوظ
نعوظ طبیعی نیاز به جریان خون از سیستم شریانی هیپوگاستریک به اتاق‌های مخصوص نعوظ، اجسام غارهای جفتی در کنار مجرای ادرار آلت تناسلی و جسم اسفنجی در گلانس آلت تناسلی دارد. با تسریع جریان خون، فشار در فضاهای داخل غار به طور چشمگیری افزایش می یابد و از خروج وریدی آلت تناسلی از وریدهای فرستاده جلوگیری می کند. این ترکیبی از افزایش جریان خون داخل غاری و کاهش خروج وریدی به مرد اجازه می دهد نعوظ محکمی داشته باشد و حفظ کند. سطوح بالای نیتریک اکساید داخل آلت تناسلی به عنوان یک انتقال دهنده عصبی موضعی عمل می کند تا شل شدن ترابکول های داخل حفره ای را تسهیل کند، در نتیجه جریان خون و گرفتگی آلت تناسلی را به حداکثر می رساند .
نقش اکسید نیتریک ممکن است پیامدهای درمانی مهمی برای بیماران مبتلا به اختلال نعوظ داشته باشد. سطوح پایین نیتریک اکساید سنتاز داخل اجسام غاری در افراد سیگاری و بیماران مبتلا به دیابت و کمبود تستوسترون یافت می شود، که ممکن است توضیح دهد که چرا این عوامل با فرکانس بالای ED مرتبط هستند. از سوی دیگر، سیلدنافیل، و همچنین واردنافیل، تادالافیل و آوانافیل، همگی مهارکننده های فسفودی استراز (PDE-5) هستند. هر چهار مهارکننده PDE-5 سطوح GMP حلقوی داخل غاری را برای بهبود پاسخ نعوظ به تحریک جنسی در بسیاری از مردان مبتلا به ED افزایش می‌دهند. تداخل با اکسیژن رسانی یا سنتز اکسید نیتریک می تواند از افزایش فشار خون داخل حفره ای به سطح کافی برای جلوگیری از خروج وریدی جلوگیری کند و منجر به ناتوانی در به دست آوردن یا حفظ نعوظ سفت و سخت شود. به عنوان مثال می توان به کاهش جریان خون و سطوح ناکافی اکسیژن داخل حفره ای اشاره کرد که آترواسکلروز شریان هیپوگاستر یا سایر رگ های تغذیه کننده را درگیر می کند و دیابت شیرین که با فعالیت کمتر از حد مطلوب نیتریک اکسید سنتاز مرتبط است .
تاثیرات هورمونی
– تستوسترون نقش مهمی در عملکرد جنسی طبیعی مردان دارد. شروع نعوظ شبانه در نوجوانان همزمان با آزادسازی ضربانی هورمون آزاد کننده گنادوتروپین هیپوتالاموس (GnRH) است که ترشح هورمون لوتئینیزه کننده ضربانی (LH) و تحریک ترشح تستوسترون سلول لیدیگ را تحریک می کند . کمبود تستوسترون منجر به ED در مردان می شود و زمانی که سطح تستوسترون نرمال شد، عملکرد برمی گردد . سطح نرمال تستوسترون برای میل جنسی مهم است
- تستوسترون برای حفظ سطوح نیتریک اکساید سنتاز داخل آلت تناسلی ضروری است . نقش درمان با تستوسترون در مدیریت ED به طور جداگانه مورد بحث قرار می گیرد. خطر اختلال نعوظ در مردان با تحصیلات پایین، دیابت، بیماری قلبی و فشار خون بالا بیشتر است.
علل اختلال نعوظ
علل اختلال نعوظ را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:
- سایکوژنیک : با 2 مکانیسم ایجاد می شود: یکی مهار مستقیم مرکز نخاعی نعوظ توسط مغز و دیگری افزایش تحریک سمپاتیک یا افزایش سطح کاتکول آمین ها. در فرایند نعوظ عضله صاف آلت باید شل شود در حالی که تحریک سمپاتیک یا کاتکول آمین موجب انقباض آن می شود.
- نوروژنیک: اختلال در عملکرد مغز و نخاع میتواند موجب اختلال نعوظ شود.در ضایعات نخاعی کامل در قسمت فوقانی نخاع نعوظ رفلکسی در ۹۵ درصد موارد باقی می ماند در حالی که ضایعات نخاعی کامل در قسمت های پایینی نخاع تنها ۲۵ درصد در بیماران اتفاق می افتد.اعصاب کاورنوس در نزدیکی ارگان های لگنی قرار دارند بنابراین ممکن است در جراحی های لگنی مانند پروستاتکتومی رادیکال یا شکستگی لگن همراه با آسیب پیشابراه خلفی آسیب ببینند.نوروپاتی دیابتی یکی دیگر از علل شایع اختلال نعوظ است
- هورمونی:
علل هورمونی اختلال نعوظ عبارتند از:
_ هیپوگنادیسم
_ افزایش سطح پرولاکتین
_ افزایش و همچینین کاهش سطح هورمون های تیروئیدی
_ هیپوگنادیسم از طریق کاهش تستسترون موجب اختلال نعوظ و کاهش میل جنسی می شود.
- اترواسکلروز :
فشار خون و افزایش چربی خون و نیز دیابت و سیگار کشیدن و نیز رادیوتراپی لگن عوامل زمینه ساز هستند.
- اختلال وریدی :
اختلال در بسته شدن ورید هایی که اجسام غاری را تخلیه می کنند یکی دیگر از علل می باشد.تغییرات دژنراتیو تونیکا آلبوژنه به دلایلی مانند سن بالا و دیابت یا آسیب تروماتیک آلت تناسلی ممکن است موجب اختلال نعوظ وریدی شود.
- دارویی :
در بین داروهای ضدفشار خون داروهای هیدروکلروتیازید متیل دوپا کلونیدین و بتابلاکرهای غیراختصاصی مانند پروپرانولول موجب اختلال نعوظ می شوند در حالی که مهارکننده های ACE مانند کاپتوپریل و داروهای ARB مانند لوزارتان و بلاک کننده های کانال کلسیمی مانند آمیلودیپین موجب اختلال نعوظ نمی شوند.
داروهای آنتی سایکوتیک به ویژه نسل قدیمی آنها موجب اختلال نعوظ می شوند.
داروهای ضدافسردگی حلقوی و مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین SSRI باعث اختلال نعوظ می شوند در حالی که بوپروپیون اختلال نعوظ نمی دهد.
بنزودیازپین ها موجب اختلال نعوظ می شوند ولی BUSPIRONE اختلال نعوظ ایجاد نمی کند.
داروهای زیر خواص آنتی آندروژنی دارند و موجب اختلال نعوظ می شوند:
سیپروترون
فلوتاماید
فینستراید
اسپیرونولاکتون
کتوکونازول
سایمتیدین
کشیدن سیگار و تریاک و نوشیدن مقادیر زیاد الکل موجب اختلال نعوظ می شود
- بیماری های سیستمیک :
اختلال نعوظ در مبتلایان به دیابت شیرین و نارسایی کلیه مزمن و بیماری های قلبی ریوی شدید و نیز سیروز کبدی شایع تر است
ارزیابی بیمار مبتلا به اختلال نعوظ
شرح حال و معاینه فیزیکی نخستین گام جهت ارزیابی بیمار می باشد. بررسی های آزمایشگاهی زیر در تمامی این افراد توصیه می شود:
- قندخون ناشتا
- پروفایل چربی
- سطح سرمی تستوسترون
- آزمایش کامل خون
درمان اختلال نعوظ
- تغییر سبک زندگی: اقدامات زیر عملکرد نعوظ را بهبود می بخشند:
- قطع مصرف سیگار و الکل
- ورزش
- کنترل وزن
- رژیم غذایی مدیترانه ای
- در دوچرخه سواران حرفه ای که از اختلال نعوظ شاکی هستند، استفاده از زین مخصوص(No nose saddle) با کم کردن تروما به بیضه مفید است
- تغییر داروها: در بیمارانی که داروهای ضدفشارخون مصرف می کنند ، تغییر دارو از هیدروکلروتیازید ، متیل دوپا و پروپرانولول به مهارکننده های ACE ، داروهای ARB یا بلوک کننده کانال کلسیمی موجب بهبود عملکرد نعوظ می شود. در بیمارانی که به دلیل افسردگی داروی SSRI مصرف می کنند ، تغییر آن به بوپروپیون مفید است
- سایکوتراپی: در مواردی که علل سایکوژنیک در اختلال نعوظ نقش دارد، اقداماتی مانند رفتاردرمانی و کم کردن اضطراب مفید است بنابراین مشاوره با روان پزشک توصیه می شود.
- درمان هورمونی: در مبتلایان به هیپوگنادیسم تجویز تستوسترون توصیه می شود
- درمان دارویی: داروهای خوراکی مختلفی در درمان اختلال نعوظ موثر هستند که مهمترین آن ها عبارتند از:
- مهارکننده های فسفودی استراز: شامل سیلدنافیل که کوتاه اثر بوده و تادالافیل که اثر طولانی تری دارد. سردرد، دیس پپسی، فلاشینگ، میالژِی، احتقان بینی و اختلال بینایی ( فتوفوبی و دید آبی رنگ) از عوارض این دسته می باشند. مصرف همزمان این داروها با نیترات و نیتریت ها ممنوع می باشد. تا 24 ساعت پس از مصرف سیلدنافیل و 48 ساعت پس از مصرف تادالافیل نباید نیترات مصرف شود. در مبتلایان به بیماری قلبی این داروها باید با احتیاط مصرف شوند
- فنتولامین:یک آلفابلوکر غیر انتخابی است که در درمان اختلال نعوظ موثرمی باشد
- ترازودون:یک داروی ضدافسردگی است و پریاپیسم از عوارض آن است
- یوهیمبین:این دارو تنها برای اختلال نعوظ سایکوژنیک توصیه می شود
- آپومورفین: این دارو به شکل زیرزبانی برای درمان اختلال نعوظ به کار می رود
- تزریق داخل اجسام غاری: داروهای زیر به روش تزریق داخل اجسام غاری به کار می روند:
- پاپاورین، فنتولامین و آلپروستادیل
دارو با دوز کم شروع شده و در سمت دورسولترال در نیمه ی پروگزیمال آلت تزریق می شود
- شیاف داخل پیشابراه: پروستاگلاندین E1 به صورت شیاف داخل پیشابراه برای درمان به کار می رود
- وکیوم: این وسیله با ایجاد فشار منفی باعث نعوظ می شود
- جراحی : برای درمان اختلال نعوظ می توان داخل پنیس پروتز تعبیه کرد.
یک پاسخ
مطالب بسیار جامع و کاربردی ارائه کردید. زنده باد